第19回 ゲーム・プログラミング ワークショップ 参加申込書

氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


性別（いずれかに○）   男     女


発表の有無（いずれかに○）  発表者     共著者    発表なし

郵便番号＿＿＿＿＿

住所 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

電話番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

FAX番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

電子メイルアドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

種別（いずれかに○）      会員   　非会員  　 学生会員　　学生非会員

参加形態（いずれかに○）   全部       一部

参加形態で「一部」に○をした人は以下で必要なものに○をしてください
（「全部」に○をした人はチェックの必要はありません）

    　　　　　　　　　　　　 7日夕食　　 7日夜宿泊　　
　　8日朝食　　　8日昼食　   8日夕食 　  8日夜宿泊
　  9日朝食

（一般参加かつ一部参加の方については参加費の一部を当日
 　払い戻します）

※ 7日昼食、9日昼食はご用意がありませんので、ご注意ください。

喫煙の有無（いずれかに○）    喫煙   非喫煙
（発表会場は禁煙です）

領収書の希望形式（領収書が必要な場合）
希望の宛名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
参加費と宿泊費の分割の有無（いずれかに○） 分割する　分割しない

連絡事項（もしあれば）